【资讯导读】在儿童期癌症幸存者中筛查乳腺癌很重要，因为这种风险可能很大。实际上，与携带BRCA突变的女性一样，一些儿童期癌症的幸存者患乳腺癌的风险也很高。幸运的是，已经确定，从25岁
在儿童期癌症幸存者中筛查
乳腺癌很重要，因为这种风险可能很大。实际上，与携带BRCA突变的女性一样，一些儿童期癌症的幸存者患
乳腺癌的风险也很高。幸运的是，已经确定，从25岁开始进行乳房MRI和乳腺X光检查的年度筛查可以将乳腺癌的死亡率降低50％。
并非每个幸存于儿童期癌症中的人都有相同的风险。接受胸部放疗后，某些化学疗法药物，具有与乳腺癌相关的基因突变或乳腺癌家族病史的患者均具有较高的风险（但即使没有这些危险因素的幸存者，该风险仍然很高）。
儿童期癌症后的乳腺癌筛查问题将变得更加重要。美国目前有超过40万儿童癌症幸存者，并且由于更好的治疗方法和存活率，这一数字正在增长。同时，虽然接受放射治疗的人数比过去更少，分娩情况有所改善，但继发癌症的风险并未下降。每年乳腺癌仍然需要太多的女性，而那些在儿童期癌症后患上这种疾病的女性存活率较低。
我们将研究幸存者乳腺癌的发病率，您应该关注的年龄，推荐的筛查方法类型以及最新研究成果。
儿童癌症幸存者中的乳腺癌
人们不得不面对第二种原发性癌症（一种独立且无关的癌症）并不少见，因为如今大约20％的被诊断患有癌症的人已经幸存了另一种癌症。然而，儿童癌症幸存者的发病率更高。1个
虽然几种癌症的风险增加，但是乳腺癌的风险可能特别高。2014年的一项研究将儿童期乳腺癌与携带BRCA突变的乳腺癌的累积风险进行了比较。BRCA1或BRCA2基因突变的女性患乳腺癌的累积风险为31％，而儿童时期霍奇金
淋巴瘤（但未携带BRCA突变）的女性患乳腺癌的累积风险为35％。其他儿童期癌症的幸存者尚无法获得50岁时的数据，但患有这些其他癌症的女性在45岁时的累积乳腺癌风险为15％。2
接受放射线治疗的儿童期癌症妇女罹患乳腺癌的风险与携带BRCA突变的妇女相似。
其他研究也注意到了这种风险（见下文）。
与没有癌症的女性相比，儿童癌症的幸存者中乳腺癌的发生年龄要年轻得多，而在儿童癌症之后患上一种乳腺癌的妇女患另一种乳腺癌的风险较高。
未接受辐射的幸存者的发病率
即使没有辐射，儿童幸存者患乳腺癌的风险也很高。2016年对超过3500名在儿童期癌症中幸存但未接受放射治疗的女性的研究表明了这一点。在这项研究中，儿童期幸存者患乳腺癌的可能性是普通人群的4.0倍。诊断的中位年龄为38岁（22至47岁），最初的儿童期癌症与乳腺癌的诊断之间的中位差距为24年（10岁至34岁）。肉瘤幸存者（5.3倍）和
白血病（平均风险为4.1倍）最高。3
当查看乳腺癌的总发病率时，更容易理解四倍升高的风险的大小。据认为，八分之一的女性（约占12％）会在一生中患乳腺癌。将该数字乘以4，得出这些妇女一生中将面对乳腺癌的几率接近50-50。
受辐射幸存者的发病率
在接受了胸部放射线检查（10 Gy或更高）的儿童癌症幸存者中，大约50％的人在50岁时患了乳腺癌。（霍奇金
淋巴瘤的35％患病率更高。）在一般人群中，到50岁，女性罹患乳腺癌的风险大约为4％。这可以通过向大面积（例如整个肺部）提供较低剂量的辐射，或向地幔区域辐射高剂量来实现。。与乳腺癌相关的死亡风险在5年时为12％，在10年时为19％。4
幸存者何时发生乳腺癌？
如前所述，乳腺癌通常发生于儿童癌症幸存者的年龄较早，而在诊断出10年后增加的风险变得明显。
发病率随治疗方式的变化
由于霍奇金淋巴瘤患者通常使用的放射线比过去更少（使用放射线时，放射线通常更集中且剂量更低），因此人们认为继发性癌症（例如乳腺癌）将会减少。然而，情况似乎并非如此，霍奇金淋巴瘤幸存者中继发癌症的发生率实际上正在增加。5
霍奇金淋巴瘤幸存者的继发性癌症
影响力
幸存下来的童年癌症使人对乳腺癌的诊断令人沮丧（有人声称这是第二次更加艰难，但这是有争议的），而且从生存的立场上也是令人沮丧的。被诊断出患有儿童期癌症但后来成年后罹患乳腺癌的妇女比被诊断出患有儿童期癌症的妇女更容易死亡。
根据2019年的一项研究，儿童期癌症幸存者的女性患乳腺癌的风险比未经历儿童期癌症的女性高（两倍）。死于乳腺癌的风险较高，但是其他死亡原因（例如其他癌症，
心脏病和肺部疾病）的风险则更高。6
被诊断出患有儿童期癌症但后来成年后罹患乳腺癌的妇女比被诊断出患有儿童期癌症的妇女更容易死亡。
风险因素
当然，从儿童期癌症中幸存下来的妇女可能会与未面临儿童期癌症的妇女具有相同的乳腺癌危险因素，但是患有癌症并接受治疗会带来更多的危险因素。尽管化学疗法和放射疗法有时都可以治愈儿童期癌症，但它们本身就是致癌物（可导致癌症的药物）。增加一种癌症风险的遗传易感性也可能增加其他癌症的风险。
化学疗法
化学疗法药物通过引起细胞损伤而起作用，但也可能引起突变（和其他遗传改变），增加了患癌症的机会。也就是说，并非所有化学疗法药物都受到同等关注。特别是，似乎两类化学治疗药物构成最高风险：
烷基化剂：
细胞毒素或Neosar（环磷酰胺）
Leukeran（苯丁酸氮芥）
Myleran或Busulfex（busulfan）
Mustargen（甲氯乙胺）
BiCNU或Gliadel（卡莫司汀）
CeeNU，CCNSB或Gleostine（勒莫司汀）
蒽环类药物：
阿霉素（阿霉素）
西尔比定（柔红霉素）
当以高剂量给药，以“剂量密集”方式（输注距离更近）给药或药物使用时间较长时，风险更大。
化学疗法治疗癌症-概述
放射治疗
因儿童期癌症接受胸部放射治疗的人患继发性乳腺癌的风险最大。那些接受了20 Gy或更多的放射线照射到胸部的人发生乳腺癌的风险是未接受任何放射线照射的人的7.6倍。7
但是，并非每个接受辐射的人都有相同的风险，将来，基因组测试可能有助于预测谁的风险最大。
遗传学
基因突变会增加患乳腺癌的风险，并且还患有儿童期癌症的妇女患继发性乳腺癌的风险最高。在圣裘德（St. Jude）的研究中，幸存于儿童期癌症且患有乳腺癌易感基因突变的妇女的风险很高（高23倍）。7
在某些情况下，基因组改变（例如遗传基因突变）可能会使人患上儿童期癌症和乳腺癌。BRCA2突变似乎就是这种情况，这不仅增加了患乳腺癌的风险，而且可能使儿童也容易患上非霍奇金淋巴瘤。8
较早的数据发现，BRCA2是一组儿童癌症幸存者中第三种最常见的突变基因。9
对几种增加乳腺癌风险的非 -BRCA突变知之甚少，但未来与儿童癌症的任何关联都可能了解更多。然而，鉴于迄今为止已发现的关联，一些人认为应将所有儿童幸存者转介接受遗传咨询。
然而，在大多数情况下，这种联系还不太清楚，但是遗传学仍然很重要。在某些情况下，风险可能与潜在的基因-环境相互作用有关。在另一些情况下，在普通人群中相当普遍的许多基因的变异可能起了作用。
全基因组关联研究
与测试单基因突变相比，全基因组关联研究（GWAS）在可能与疾病相关的染色体上寻找基因座变异。2014年对接受放射疗法的霍奇金淋巴瘤幸存者进行的全基因组关联研究确定了6号染色体上的一个基因座（一个区域）与继发癌症的风险增加相关。1个
2017年GWAS的一项研究发现了其他可能与放疗后患乳腺癌风险相关的基因座。10
正在进行进一步的全基因组关联研究以及下一代测序，有望扩大我们的理解，以便将来我们可能有更清晰的答案。
儿童癌症幸存者的乳腺癌筛查
由于继发性乳腺癌的风险增加，因此建议对儿童癌症幸存者进行更早更深入的筛查。已经制定了指南，但与癌症治疗的所有方面一样，这些指南并未考虑到女性之间的众多差异，应与对个体风险因素的评估一起进行解释，无论该风险因素是发展该疾病的阳性或阴性。
筛查与诊断研究
重要的是要注意，筛查建议是针对无症状（无症状）的人而设计的。如果存在体征或症状，则不将评估视为筛查，而是诊断。筛查建议可能不足以排除没有任何症状的人的乳腺癌。
乳腺癌基因突变或乳腺癌家族史
具有与乳腺癌相关的基因突变的女性和具有该疾病的家族病史的女性都可能需要进行超出没有遗传易感性的儿童癌症幸存者推荐的检测。
重要的是要注意，检测BRCA（和其他突变）不能检测到所有遗传风险，并且BRCA突变最多与29％的家族性乳腺癌相关。与遗传咨询师一起工作对于了解家族史阳性但测试阴性的潜在风险非常有帮助。
筛查平均风险幸存者
当前针对没有乳腺癌基因突变或家族史的儿童癌症幸存者（女性）的筛查建议（《儿童
肿瘤学幸存者指南》）包括：
每月自我乳房检查
每年进行一次临床乳房检查（由医生进行检查），直到25岁，然后每六个月检查一次
每年的乳房X线照片和MRI从放射后25岁或8岁开始，以先到者为准
MRI与乳腺X线摄影
在早期发现乳腺癌方面，乳腺MRI比乳腺X线摄影更准确，这就是为什么建议对BRCA突变的人进行MRI研究而非乳腺X线摄影的原因。（MRI的成本要高得多，而且对于没有癌症且处于中等风险的人来说似乎并不具有成本效益。）
在美国临床
肿瘤学会2019年年会上发表的摘要中显示，每年的MRI和X线摄影可以避免56％至71％的乳腺癌死亡。仅通过每年的MRI检查即可避免56％至62％的死亡（无乳房X线照相术），而每隔一年仅通过X射线照相可避免23％至25％的死亡。还发现从25岁开始进行年度MRI和X线摄影检查是合算的。11
除了挽救生命外，通过筛查发现的乳腺癌较小，这意味着它们不太可能扩散到淋巴结，也不太可能需要化疗。
与不进行筛查相比，每年进行MRI和X线钼靶检查可以避免50％以上的乳腺癌死亡，并且具有成本效益。
尽管目前的指南建议筛查开始于25岁，但有证据表明，将筛查推迟到30岁可能对某些人来说是适当的，并且进一步研究需要权衡生存获益与假阳性风险（以及伴随的焦虑和侵入性检测） ）。
需要再次强调的是，指南只是建议，并未考虑不同人群之间的许多细微差别。您和您的医生可能会选择更早或更频繁地进行筛查（或在某些情况下可能更晚或更不频繁地筛查）。
筛选障碍
尽管筛查能够挽救生命，但很少有儿童癌症幸存者能接受常规筛查。2019年的一项研究着眼于邮寄材料的能力以及电话咨询以提高筛查率的能力。发现干预增加了乳腺X线摄影的筛查率，但没有增加MRI筛查的率。研究中发现的筛查障碍需要解决。
在25至39岁的女性中，报道的筛查障碍包括：
“投放”（36％）
“太贵了”（34.3％）
“医生没有订购”（29.4％）
在40至50岁的女性中，障碍包括：
“太忙了”（50％）
“没问题”（46.7％）
“放下它”（43.8％）
“医生没有订购”（37.5％）
“太贵了”（37.5％）12
显然，需要对幸存者和医师进行教育，并需要减少定期随访费用的选择。
降低风险
除了遵循筛查指南，儿童癌症幸存者还可以采取多种措施来降低其患乳腺癌的风险：
进行定期运动（每天至少30分钟）
如果您超重，则可以减轻体重
尽量减少酒精摄入量（每天最多喝一杯，最好少喝些）
不要抽烟
在使用这些药物之前与医生讨论避孕药或激素替代疗法的风险
饮食要健康（每天至少吃五份蔬菜和水果）
如果您有孩子，请尝试母乳喂养（儿童肿瘤学小组建议母乳喂养至少四个月）
此外，请自己当倡导者，并随时了解筛选建议，因为它们可能会发生变化。如上所述，很大一部分人没有接受筛查，因为他们的医生不建议这样做。医学的变化是如此之快，以至于医生很难跟上所有变化。如果检查成本是一个问题，请与肿瘤社会工作者讨论免费或低成本的选择。
预防？
请注意，接受过放射治疗的儿童期癌症幸存者的风险特征与BRCA突变患者相似，您可能对预防方案感兴趣。目前尚无指南（关于预防性手术，预防性他莫昔芬的费用等），但您不妨与肿瘤科医生讨论选择方案。
对于那些在儿童期癌症后患上乳腺癌的人，同样重要的是与您的医生进行彻底的讨论。遗传性乳腺癌是双乳房切除术的益处可能超过风险的一种情况，尽管尚无有关儿童期癌症和放射线患者的益处和风险的数据。
